アンケート

2008年5月27日午前9時をもって終了しました。

歯の衛生に関するアンケート

あなたは、過去1年以内に、歯医者へ行きましたか?
受診の目的やきっかけは、何ですか?

アンケート結果

QUOカード

QUOカード 500円分

以下の内容をお読みになり、下記のアンケートに記入して、ご応募ください。
ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

応募締切: 2008年5月27日午前9時
当選人数: 10名
当選発表: 当選者には、メールにてお知らせいたします。なお、当選に関するお問い合わせには、お答え致しかねますので、あらかじめご了承ください。
個人情報: ご応募いただいた情報は、25CINQからのメール配信ならびに商品の発送以外には利用いたしません。個人情報保護方針をお読み下さい。

※のある項目はすべてお答えください

 あなたは、過去1年以内に、歯科を受診しましたか?

受診した
受診していない

  過去1年以内に、歯科を受診した方におたずねします。
  受診の目的やきっかけは、何ですか?

歯が痛くなったから
歯の欠損(歯が抜けた、欠けたなど)
以前治療した歯の不具合
噛み合わせの不具合
矯正
定期検診
歯石取り(クリーニング)
ホワイトニング
口臭が気になった
歯並びが気になった
歯ぎしりが気になった
その他 具体的に

歯の衛生に関するご意見があれば、教えてください。

 以下の項目はすべてご記入ください。
お名前、ご住所は、当選者の方のみメールでお訊ねします。

E-mail
都道府県
性別 男性 女性
配偶者 有 
生年
職業

※ 自分のブログで情報発信をしていますか?

はいいいえ

※ 今後25CINQからのご案内メールをお送りしてもよろしいですか?

はいいいえ