以下の内容をお読みになり、下記のアンケートに記入して、ご応募ください。
ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

応募締切：

10月22日

当選人数：

10名

当選発表：

当選者には、メールにてお知らせいたします。なお、当選に関するお問い合わせには、お答え致しかねますので、あらかじめご了承ください。

個人情報：

ご応募いただいた情報は、25CINQからのメール配信ならびに商品の発送以外には利用いたしません。個人情報保護方針をお読み下さい。

※のある項目はすべてお答えください

※【Q1】あなたは、十分な睡眠時間を摂っていますか？(SA)

はい
いいえ

※【Q2】あなたの平日の睡眠時間は、平均すると何時間くらいですか？(NA)

時間程度

※【Q3】あなたは、質の高い睡眠をとっていますか？(SA)

はい
いいえ

【Q4】Q3で「いいえ」と答えられた方、どんなトラブルがありますか？(MA)

眠くならない
寝つきが悪い
眠りが浅い
何度も目が覚める
目覚めが悪い
その他
└

【Q5】快眠のためにしていることや、眠れない人へのアドバイスがあれば、教えてください！(FA)

※以下の項目はすべてご記入ください。
お名前、ご住所は、当選者の方のみメールでお訊ねします。

【E-mail】

【都道府県】

北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 奈良県 兵庫県 和歌山県 鳥取県 島根県 山口県 広島県 岡山県 愛媛県 香川県 高知県 徳島県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

【性別】

男性
女性

【生年】

1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

【配偶者】

有り
無し

【子供】

有り
無し

【職業】

会社員 公務員・団体職員 自営業 パート・アルバイト 専業主婦 学生 無職 その他

※【自分のブログで情報発信をしていますか？】

はい
いいえ

※【今後25CINQからのご案内メールをお送りしてもよろしいですか？】

はい
いいえ